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醫學專家朱明恕教授關于苯磺酸氨氯地平臨床應用的相關建議

2015/10/26 21:05:17??????點擊:

一、前言
高血壓是最常見的心、腦血管疾病危險因素,降壓治療可顯著減少心、腦血管病的發生率和病死率,降壓治療已經成為預防心、腦血管病的重要策略,血壓控制達標是整個降壓治療策略的核心。遺憾的是,國內高血壓控制率仍低﹙<10%﹚。
降壓藥物中鈣拮抗劑﹙CCB﹚是最常見的降壓藥物,在CCB中苯磺酸氨氯地平使用率最高。近年來一系列苯磺酸氨氯地平的臨床試驗顯示苯磺酸氨氯地平豐富的循證證據,進一步強化了苯磺酸氨氯地平的臨床地位,同時建立起以苯磺酸氨氯地平為基礎的聯合降壓治療模式。

 

                            

                                                                                                       朱明恕教授
二、 藥理機制和藥代學特點
苯磺酸氨氯地平屬于第三代二氫吡啶類CCB。苯磺酸氨氯地平的分子側鏈帶正電荷,可與帶負電荷的血管平滑肌細胞膜結合,能持久地發揮阻滯血管平滑肌細胞L型鈣通道的作用,阻滯細胞外鈣經L型通道進入血管平滑肌細胞內,從而降低阻力血管的收縮性反應。近年來藥理學研究發現,苯磺酸氨氯地平還能夠同時阻滯N型鈣通道,從而減輕發射性交感活性增強,阻止腎小球內囊壓力升高。
苯磺酸氨氯地平分子結構中左旋體主要起鈣通道阻滯作用;右旋體則可能有抗氧化應激,促進內源性NO釋放等其他作用。
苯磺酸氨氯地平具有水、脂雙重溶解特性。口服后緩慢吸收,6~12h達到血藥高峰濃度;生物利用度較高﹙達64%~90%﹚,而且不受進食影響;分布容積較大;血漿半衰期長達30~50h。苯磺酸氨氯地平在體內90%通過肝臟廣泛代謝為無活性的代謝物,10%以原型藥物經腎臟排泄,腎功能不全不需要減少劑量。苯磺酸氨氯地平5mg/d連續給藥7~8d后,吸收與消除達到動態平衡,血漿藥物濃度處在穩定狀態。測試發現,苯磺酸氨氯地平連續給藥14d血藥濃度仍保持在同一水平,體內不會產生藥物蓄積。血漿蛋白結合率約為97.5%,血液透析及腹膜透析不影響苯磺酸氨氯地平的血藥濃度。目前未發現苯磺酸氨氯地平與其他藥物﹙如地高辛、華法林、乙醇、西咪替丁等﹚之間有明顯代謝性相互作用的報道。苯磺酸氨氯地平與他汀類藥物有協同抗動脈粥樣硬化作用。
1.臨床降壓特點
苯磺酸氨氯地平降壓作用起效和緩,服藥后1~2周內逐漸起效,6~8周時降壓作用最大,不產生明顯反射性交感激活作用。苯磺酸氨氯地平降壓作用平穩持久,降壓效應谷峰比﹙T/P﹚達67%左右,而且個體差異較小,幾乎所有患者的T/P比值均>50%,即使漏服藥物,仍可維持谷效應時的降壓作用,甚至長達48h,T/P比值55%。研究發現,苯磺酸氨氯地平不僅短時間內降壓作用較強,而且能長期持久地控制血壓,與其他種類降壓藥物相比具有更強的降壓療效,具有更高的血壓控制達標率。又有研究發現,以苯磺酸氨氯地平為基礎的降壓治療方案,無論降低診室收縮壓還是舒張壓,或者血壓控制達標率,均顯著優于以ACEI賴諾普利、ARB纈沙坦,β受體阻滯劑阿替爾或利尿劑氫氯噻嗪為基礎的降壓治療方案。
苯磺酸氨氯地平還能較有效地控制血壓晨峰,在降低清晨血壓升高速率方面,苯磺酸氨氯地平也顯著優于其他長效CCB。
苯磺酸氨氯地平能聯合其他種類降壓藥物﹙包括ACEI、ARB、βB、噻嗪類利尿劑,甚至非二氫吡啶類CCB﹚,進一步提高降壓療效和改善血壓控制達標率。
苯磺酸氨氯地平這種強效、長效又平穩控制血壓的特點,有利于阻止或減輕高血壓性血管、心臟病變及動脈粥樣硬化性病變的發生與進展。苯磺酸氨氯地平有效控制血壓晨峰的特點,有助于顯著減少心、腦血管并發癥發生的幾率。
2、不良反應
總體上苯磺酸氨氯地平的不良反應相對較少和較輕。最常見的不良反應是下肢水腫和輕度乏力,也有發生過敏性皮疹和牙齦增生的報道,但較少見。苯磺酸氨氯地平的不良反應發生率和嚴重程度與劑量有關。聯合ACEI或ARB治療能明顯減少和減輕下肢水腫。
苯磺酸氨氯地平對糖、脂、尿酸代謝和電解質均無影響,糖尿病、冠心病、心腎功能不全患者均可安全使用。對男性性功能無不良影響。在老年人或肝功能損傷的患者,起始治療應采取降低劑量,在重度肝功能損傷患者應謹慎使用。
三、靶器官保護作用
⒈ 抗動脈粥樣硬化作用:苯磺酸氨氯地平能有效阻遏動脈粥樣硬化早期病變的發生與進展。
⒉ 逆轉左心室肥厚作用:苯磺酸氨氯地平能有效逆轉高血壓性左心室肥厚和改善心臟舒張功能。
⒊ 改善動脈彈性作用:苯磺酸氨氯地平能有效改善大動脈和小動脈的彈性功能。
⒋ 腎臟保護作用:苯磺酸氨氯地平不僅能預防腎臟毒性藥物(環孢菌素、二性霉素等)、造影劑和輻射引起的腎臟損害或急性腎功能衰竭,而且對長期高血壓所致的腎臟缺血性損害具有保護作用,延緩腎小球濾過率下降的速度。對于慢性腎臟病和蛋白尿為主的腎病患者,在ACEI或ARB治療的基礎上,聯合苯磺酸氨氯地平能進一步減少蛋白尿和延緩腎功能惡化。
四、臨床獲益證據(此略)
五、臨床應用建議
治療對象
苯磺酸氨氯地平適用于各類無絕對禁忌證的高血壓患者,在孕婦中慎用。在老年人收縮期高血壓、左心室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、穩定性心絞痛、變異型心絞痛、卒中病史、外周血管病和代謝綜合征患者,苯磺酸氨氯地平可作為優先選擇的藥物。
治療方法
初始治療時使用5mg/d,需要時可以2周后將劑量逆增加10mg/d,維持治療時通常使用5~10 mg/d。給藥時間無硬性規定,一般以早晨起床后服用較為適宜,部分患者也可晚上臨睡前服用,有利于增強對血壓晨峰的控制。可以與他汀或阿司匹林等其他藥物一起服用。
治療方案
大部分需要聯合治療。2級以上高血壓或心血管高危患者,初始就可以采用聯合治療。苯磺酸氨氯地平與β受體阻滯劑聯合適合病程相對較短的中、青年交感活性亢進患者,合并冠心病心絞病患者;與ACEI或ARB聯合適用于病程相對較長的老年患者,有多種心血管危險因素合并糖尿病或代謝綜合征的患者。采用上述治療方案血壓控制仍未達標患者,可以進一步聯合小劑量噻嗪類利尿劑。經過3種藥物充分劑量聯合治療仍未能有效控制血壓的患者,應積極尋找原因,按照難治頑固性高血壓進行處理。
治療隨訪
一般應該每2周或者根據需要進行隨訪,調整治療方案和處理不良反應;經過治療血壓控制達標患者,應維持治療方案,可以每4周或者更長時間進行隨訪。判斷血壓是否獲得控制,應觀察較長一段時間的血壓總體或平均水平,以及靶器官損害的進展狀況,不應根據少數幾次血壓讀數輕易更動治療藥物和劑量。不要隨意停止治療或頻繁改變治療方案,這是治療是否有成效的關鍵!在長期治療過程中,患者的依從性和治療的持續性對血壓控制達標十分重要,可以采取以下措施:醫師與患者之間保持經常性的良好溝通,讓患者和家屬知道治療計劃,鼓勵患者在家中自測血壓。
不良反應處理
少數患者尤其青年女性,在開始治療的數天內可能出現頭痛、面紅、心動過速等不良反應,通常連續治療后減輕或消失,部分患者可聯合β受體阻滯劑來抵消這些不良反應。下肢水腫的發生往往較晚,一般在治療4~8周后,多見于中年女性,可采用睡眠時治療下肢,聯合ACEI或ARB治療減少或減輕下肢水腫。如果發生過敏性皮疹和牙齦增生,需要停藥。

 

 

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